Skip directly to content

Диагностика и лечение деменции в практике терапевта и невролога.

 

Наумовская Наталья Алексеевна 
Врач-психиатр-нарколог, 1 квалификационная категория.
Имеет 1патент на изобретение и 1 рацпредложение. Специализируется на работе с пациентами с психическими расстройствами при соматических заболеваниях, деменцией, хроническим болевым расстройством, головными болями. Проводит отбор пациентов с хроническим болевым расстройством для проведения высокотехнологичных методов лечения боли. Автор более 15 научных статей по вышеперечисленной тематике.

Увеличение количества пожилого населения в мире в течение последних десятилетий актуализирует проблему оказания медицинской помощи при возраст-зависимой патологии.1         

Одной из актуальных проблем, развитие которой связано с возрастом, является снижение познавательных способностей – когнитивное расстройство. Многие люди считают, что снижение способности к обучению, быстроты мышления, концентрации внимания являются закономерным процессом старения и не являются поводом для беспокойства и обращения за медицинской помощью. Отчасти так и есть, если описанные проблемы протекают медленно, не привлекают к себе внимания, не заметны для окружающих и не оказывают влияния на качество выполнения привычных видов деятельности, то такие изменения можно считать естественными возрастными проявлениями. Однако, если когнитивное снижение нарастает быстро, обращает на себя внимание человека и его окружения, это может быть проявлением какого-либо заболевания. Выявление когнитивного снижения на ранней стадии, выяснение причины его формирования, назначение адекватных методов коррекции – является задачей специалистов амбулаторной помощи – терапевтов и неврологов. Своевременное обращение пациента к специалисту и всестороннее обследование позволит избежать прогрессирования заболевания и возможно предотвратить развитие такого печального финала когнитивного расстройства, как деменция. Рассмотрению этих вопросов посвящена данная статья.2 Наличие когнитивного расстройства предполагается на основании жалоб самого пациента и/или его близких, предъявляемых самостоятельно или с помощью активного опроса, и объективизируется результатами психологического тестирования.

 

В отечественной неврологии традиционно когнитивные нарушения разделяют по степени выраженности на легкое, умеренное и тяжелое (деменцию).

Легким когнитивным расстройством (ЛКР) считается ухудшение одной или нескольких высших мозговых функций по сравнению с исходным индивидуальным уровнем, обращающее на себя внимание человека, но не заметное для окружающих, и не оказывающее существенного влияния на повседневную жизнь.

Умеренное когнитивное расстройство (УКР) характеризуется нарушением познавательных функций, затрудняющим обучение чему-либо новому и выполнение сложных видов деятельности. Оно выражено настолько, что становиться заметно для окружающих, но за счет сохранности критики к своему дефекту и включения адаптационных способностей, человек сохраняет самостоятельность и продолжает справляться со всеми аспектами своей жизни без помощи окружающих.1,2 1 Легкое и умеренное когнитивное расстройство в МКБ – 10 объединены в рубрику додементного когнитивного расстройства и в зарубежной практике называют - «mild cognitive impairment» (MCI) – мягкое когнитивное расстройство, в русскоязычной версии МКБ – 10 звучит как легкое когнитивное расстройство (F06.7). 3

Следующей ступенью на пути когнитивного снижения является тяжелое когнитивное расстройство – деменция.

Деменция – это неспецифический синдром, являющийся следствием поражения головного мозга, проявляющийся нарушением высших мозговых функций, выраженным настолько, что это вызывает дезадаптацию в профессиональной, социальной и бытовой деятельности, и приводит к частичной или полной зависимости человека от окружающих. Синдром деменции всегда сопровождается выраженными в различной степени нарушениями эмоций, поведения, а на более поздних стадиях - психотическими расстройствами, такими как бред, галлюцинации, делирий и др.

На стадии деменции утрачивается критика к своему состоянию, способность к адаптации и компенсации поврежденных функций. Фактически, пациент утрачивает ранее присущие ему навыки и перестает справляться со своей жизнью самостоятельно. Наличие признаков дезадаптации следует уточнять у близких пациента и описывать в медицинской документации. Необходимо поинтересоваться тем, как пациент справляется с повседневными профессиональными, социальными и бытовыми задачами.1,2

В зависимости о выраженности нарушения самостоятельности пациента выделяют три степени тяжести деменции.

Деменция легкой степени проявляется нарушением таких сложных видов деятельности как изучение новой информации, управление автомобилем, оплата счетов и другие финансовые операции, самостоятельные путешествия, посещение новых мест, ориентация по карте, самостоятельный прием лекарственных препаратов, хотя при наличии письменных инструкция пациент способен им следовать.

Деменция умеренной степени проявляется нарушением повседневной бытовой активности пациента. На этой стадии страдает деятельность в пределах знакомого пространства. Нарушается посещение хорошо знакомых мест, способность пользоваться общественным транспортом, ориентация в родном городе, квартале. Ухудшается способность поддерживать прежний порядок в доме и собственную опрятность, готовить пищу, совершать покупки в магазине. Пациент теряет навыки пользования бытовой техникой (плитой, стиральной машиной, телефоном и т.д.), не может принимать таблетки даже по хорошо прописанной письменной инструкции.

Деменция тяжелой степени характеризуется полным или почти полным отсутствием интеллектуального контакта с пациентом, полной зависимостью его от окружающих во всех сферах жизнедеятельности. 2 Установление диагноза деменции любой этиологии является прерогативой врача-психиатра, но направлять к нему пациента следует только после уточнения основного заболевания, являющегося причиной деменции, и наблюдения за характером развития дементного процесса в течение 6 месяцев c фиксацией в медицинской документации, как это требуется в соответствии с МКБ-10.4

По данным, опубликованным ВОЗ в информационном бюллетене 2017 года, распространенность деменции среди населения старше 60 лет составляет от 5% до 8%. Из всех хронических заболеваний деменция является одной из основных причин формирования зависимости от окружающих и инвалидности. Гиподинамия, несбалансированное питание и избыточный вес, сахарный диабет и гипертония в зрелом возрасте, курение и злоупотребление алкоголем, низкий уровень образования и когнитивной активности, социальная изоляция и депрессия являются основными факторами риска развития деменции.5,6 Причинами развития синдрома деменции могут являться различные повреждения головного мозга. Условно их можно разделить на первичные дегенеративные процессы и вторичные повреждения, как следствие соматического заболевания. Наиболее частыми причинами дегенеративных деменций являются болезнь Альцгеймера (60 – 70% всех случаев), лобно-височная дегенерация и болезнь с тельцами Леви. Цереброваскулярные заболевания и травматические повреждения головного мозга выделяют как основные причины вторичных деменций.7

Когнитивное расстройство при цереброваскулярной патологии.

Сосудистые когнитивные нарушения (СКН) являются следствием наличия плохо контролируемой артериальной гипертензии, атеросклеротического поражения церебральных сосудов, нарушения реологических свойств крови, кардиогенных эмболий, ревматического цереброваскулярного повреждения, диабетической и других видов микроангиопатии, в результате которых развивается острая или хроническая недостаточность кровоснабжения головного мозга.

Острое нарушение мозгового кровообращения в результате тромбозов, эмболий, кровоизлияний становиться причиной постинсультного когнитивного расстройства. Хроническая цереброваскулярная недостаточность, которая на территории постсоветского пространства называется дисциркуляторной энцефалопатией, формируется в результате микроангиопатии различного генеза, является причиной подкоркового сосудистого когнитивного расстройства.2 Клинические проявления постинсультного когнитивного расстройства очень вариабельны, зависят от зоны и объема повреждения головного мозга. Обычно они имеют ступенчатый характер развития, ухудшение при котором тесно связано по времени с сосудистыми кризами.8

Выделяют следующие его варианты:

1. Мультиинфарктное состояние, при котором выраженность когнитивного снижения зависит от объема повреждения и вовлечения зон мозга, значимых для когнитивных функций (угловая извилина, гиппокамп, таламус, префронтальная лобная кора, базальные ганглии).

2. Повреждение «стратегических» зон мозга (угловая извилина, гиппокамп, префронтальная кора), локальная ишемия в которых приводит к выпадению сразу нескольких когнитивных функций. Единичный инсульт в такой области может стать причиной развития сосудистой деменции.

3. Повреждение в зонах смежного кровоснабжения в виде множественных инфарктов на стыке различных сосудистых бассейнов, которое чаще формируется при падении системной гемодинамики. 1

Риск развития постинсультной деменции возрастает от 13,6% в течение первых 3-х месяцев до 32% через год после инсульта.9 Распространенность деменции в 9 раз выше у пациентов, перенесших инсульт, чем в общей популяции.10

Клиническая характеристика когнитивных нарушения при хронической цереброваскулярной недостаточности имеет довольно типичную картину. Основой для её формирования является микроангиопатия - повреждение мелких пенетрирующих сосудов, не имеющих развитой сети коллатералей, кровоснабжающих подкорковое белое вещество и базальные ганглии. Ишемическое повреждение этой зоны морфологически проявляется образованием мелких, не более 10 – 15 мм, лакун (кист), лейкоареозом (разрежением белого вещества), микрокровоизлияниями, а на более поздних стадиях склерозом гиппокампа и церебральной атрофией. Эти изменения приводят к функциональному разобщению лобной коры и подкорковой области, которая в норме стимулирует её за счет выработки нейромедиаторов дофамина, норадреналина и ацетилхолина. Формирование центрального нейромедиаторного дефицита приводит к развитию вторичной подкорково-лобной дисфункции, проявляющейся регуляторными нарушениями.

В результате у пациента кроме головной боли, головокружения, шума в голове, пошатывания при ходьбе появляются жалобы на: - трудности с управлением произвольной многоэтапной деятельностью, - затруднения при планировании и организации своей жизни, - сложности с поддержанием необходимого уровня внимания, - повышенную отвлекаемостью и быструю истощаемость при умственной деятельности, - апатию и снижение мотивации к деятельности. Нарушения памяти при подкорковом сосудистом когнитивном расстройстве характеризуются нарушением воспроизведения информации в нужный момент с последующим спонтанным воспоминанием, которому могут помочь напоминание или ассоциативная подсказка. В отличии от постинсультного когнитивного расстройства нарушение познавательных функций при дисциркуляторной энцефалопатии имеет более постепенное развитие. Сосудистые когнитивные проблемы всегда сопровождаются психоэмоциональными нарушениями с повышенной раздражительностью, плаксивостью, нарушением сна и постепенным формированием отчетливых неврологических синдромов – пирамидного, экстрапирамидного, координаторного, псевдо-бульбарного, нарушения функции тазовых органов.1

Болезнь Альцгеймера (БА) (G30) – первичное дегенеративное заболевание ЦНС, проявляющееся медленным постепенным развитием синдрома деменции с поведенческими, эмоциональными, личностными и психотическими нарушениями, приводящими к дезадаптации пациента в социальной, профессиональной и бытовой сферах жизни, формированию прогрессирующей зависимости от окружающих. Морфологически болезнь Альцгеймера характеризуется гибелью нейронов, образованием внутриклеточных нейрофибриллярных клубочков, внеклеточных амилоидных бляшек и амилоидной ангиопатией.11 При нейровизуализации наблюдается диффузное уменьшение объема и массы мозга, расширение желудочковой системы и корковых борозд. На ранней стадии заболевания, когда эти явления ещё недостаточно выражены, диагностическое значение имеют признаки атрофии височно-теменной области, гиппокампа и миндалины. Наличие перевентрикулярного лейкоареоза или мелких сосудистых очагов не противоречит диагнозу БА. Нейрохимические нарушения при БА характеризуются повреждением ацетилхолинергической системы за счет гибели нейронов базального ядра Мейнерта и снижения активности ацетилхолинтрансферазы, а так же дисфункцией глутаматергической системы. Дофаминергическая, норадренергическая, серотонинергическая системы страдают в меньшей степени. Нейротрансмиттерные нарушения являются основой для формирования когнитивного дефицита, достигающего степени деменции, с поведенческими, эмоциональными, личностными и психотическими нарушениями. Когнитивные нарушения при болезни Альцгеймера характеризуются постепенным, в течение нескольких лет, нарастанием таких симптомов как: - амнезия - нарушение памяти на ближайшие события при сохранности воспроизведения прошлого опыта. Пациент в буквальном смысле не помнит, о чем говорил или спрашивал 5 минут назад. - афазия, при которой пациент с трудом подбирает слова, формирует фразы, забывает названия предметов, затрудняется высказать свою мысль до конца. - зрительно-пространственная агнозия, затрудняющая ориентировку пациента на местности, сначала в новых местах, позже – в хорошо знакомых, ориентацию по схемам и картам, распознавание и копирование сложных рисунков; - апраксия - нарушение привычных автоматических двигательных актов (одевание, застегивание пуговиц и т.п.). В результате человек перестает справляться с выполнением обычных повседневных задач, таких как вождение автомобиля, поездки на общественном транспорте, распоряжение деньгами, покупка продуктов, приготовление пищи, уборка квартиры, использование бытовой техники, соблюдение правил личной гигиены.6 Вариант когнитивного снижения, при котором доминирует выпадение памяти на ближайшие события (эпизодической памяти), связанное с нарушением запоминания и узнавания, при котором напоминание и ассоциации не помогают, называется амнестическим. Выявление у пациента амнестического варианта когнитивного снижения додементного уровня считается предиктором развития в дальнейшем болезни Альцгеймера.

Диагностика когнитивного расстройства

Легкое и умеренное когнитивное расстройства (додементный уровень) диагностируются в результате самостоятельных жалоб пациента или целенаправленного расспроса при врачебном осмотре, т.к. это состояние снижения познавательных способностей по сравнению с предыдущим более высоким индивидуальным когнитивным уровнем. Важным этапом диагностики является тестирование когнитивных функций с помощью шкал.

Краткая шкала оценки психического здоровья (MMSE) является наиболее часто применимым тестом для скрининга деменции. 12 Другие скрининговые тесты сравнимы по эффективности, но более легки и удобны в применении, а также доступны для бесплатного использования. Тест Mini-Cog и модифицированная Адденбрукская когнитивная шкала «Addenbrooke's Cognitive Examination — Revised» — ACE-R являются наилучшими альтернативными тестами, сравнимыми с MMSE. При этом чувствительность теста Mini-Cog составляет 91 %, специфичность 86 %; чувствительность ACE-R 92 %, специфичность 89 %.Mini-Cog тест является более простым и коротким по сравнению с краткой шкалой оценки психического здоровья (MMSE) и занимает ≤5 минут. Компоненты теста Mini-Cog включают оценку памяти, визуальную оценку предметов и исполнительной функции. Результаты шкалы находятся в пределах от 0 до 5, показатель менее 3 указывает на наличие деменции.12

Mini-Cog тест проводится так 13 :

Этап 1: Повторение трех слов.

Посмотрите прямо на пациента и скажите, “Пожалуйста, слушайте меня внимательно. Сейчас я скажу три слова, и я прошу вас постараться повторить их сразу и запомнить. 

Это слова [выберите три слова из вариантов ниже].

Пожалуйста, повторите слова.” Если пациент не может повторить слова после трех попыток, переходите к 2 этапу (рисование часов).

Список слов, которые приведены были использованы в нескольких клинических исследованиях. При повторных обследованиях рекомендуется использовать альтернативные варианты слов из списка.

Вариант 1      Вариант 2     Вариант 3       Вариант 4       Вариант 5       Вариант 6

БАНАН           ЛИДЕР          ДЕРЕВНЯ       РЕКА             КАПИТАН        ДОЧЬ

ВОСХОД        СЕЗОН          КУХНЯ            НАЦИЯ         САД                 НЕБО

СТУЛ             СТОЛ             МАЛЫШ          ПАЛЕЦ         КАРТИНА         ГОРА

Этап 2: Рисование часов.

Скажите: “Нарисуйте, пожалуйста, часы. Сначала напишите цифры по кругу.” Потом, когда это будет выполнено, попросите пациента нарисовать стрелки на 11 часов 10 минут. Используйте напечатанный круг для этого задания. Повторите инструкцию столько раз, сколько нужно - это не тест на память. Переходите к следующему этапу, если часы не нарисованы в течении трех минут.

Этап 3: Запоминание трех слов.

Попросите пациента назвать три слова, которые вы использовали в 1 этапе.

Скажите “Какие 3 слова я просил Вас запомнить? ”

Запишите номер варианта слов и ответы пациента ниже.

Оценка

Запоминание слов: (0 - 3 балла)1 балл за каждое названное слово без подсказки.

Рисование часов: (0 или 2 балла) - Правильные часы = 2 балла. Правильные часы имеют все цифры, расположенные в правильном порядке и в правильном положении (например, 12, 3, 6 и 9 имеют фиксированное положение) без пропуска или дублирования цифр. Стрелки установлены на 11 и 2 (11:10). Длина стрелок не оценивается. Не выполнение задания или отказ от рисования часов (неправильные часы) = 0 баллов.

Общая оценка : (0 - 5 баллов) - Общая оценка = Оценка за Запоминание слов + Оценка за Рисование часов.

Контрольная оценка менее 3 баллов по тесту Mini-Cog является утвержденной для скрининга деменции, но многие пациенты со значительными когнитивными нарушениями имеют более высокую оценку. С целью большей специфичности рекомендовано использовать контрольную оценку менее 4 баллов, которая может свидетельствовать о необходимости дальнейшей оценки когнитивного статуса.

Детализированная скрининговая шкала ACE-R занимает около ≤20 минут. Компоненты теста включают оценку ориентации, памяти, языка, внимания, визуальную оценку предметов и исполнительной функции.12 Недавно, скрининговая шкала ACE-R была заменена на Адденбрукскую когнитивную шкалу ACE-III, прошедшую валидацию и имеющую подобную чувствительность и специфичность, как и тест ACE-R.14,15 Чувствительность описанной методики является относительной, зависит от образования испытуемого, предыдущего уровня развития познавательных способностей, общей информированности, эмоционального состояния пациента в момент проведения теста.

Следует отметить, что наличие у пациента нарушений в эмоциональной сфере, таких как повышенный уровень тревожности и депрессия, могут оказать влияние на результаты тестирования.

 

Следует отметить, что легкое и умеренное когнитивное расстройство требуют особого внимания со стороны врача не только потому, что снижает качество жизни пациента и затрудняет его жизнедеятельность, но и потому, что является достаточно гетерогенным по своему прогнозу.

По результатам клинических исследований установлено, что около 20% пациентов при адекватной терапии отмечают улучшение когнитивных способностей.

У 1% - 25% пациентов с додементным когнитивным расстройством в течение года происходит утяжеление проблемы до степени деменции.

В другом исследовании выявлено, что скорость конверсии мягкого когнитивного расстройства в деменцию составляет 12% в год в течение 4-х лет, в отличии от 1% - 2% этого же показателя у здоровых лиц.16

Факторы, увеличивающие риск конверсии додементного когнитивного расстройства в деменцию:

- множественный когнитивный дефицит

- нарушение нескольких когнитивных функций – памяти и, например, гнозиса, речи и/или праксиса, интеллекта, регуляторных функций;

- наличие деменции в семейном анамнезе;

- сосудистые факторы риска;

- наличие лейкоареоза, атрофии гиппокампа по данным нейровизуализации;

- сахарный диабет;

- избыточная масса тела;

- гиподинамия в молодом и среднем возрасте;

- низкий уровень умственной активности в течение жизни;

- наличие признаков аффективных нарушений, таких как тревожность и депрессия, возникших без связи с провоцирующими жизненными событиями;

- изменение личностного профиля в виде заострения или сглаживания черт личности, появление ранее нехарактерных форм поведения;

- уменьшение содержания бета-амилоида и увеличение фосфорилированного тау-протеина при нейрохимическом исследовании спинномозговой жидкости.5,6,17

Огромные усилия прикладываются для поиска новых способов предотвращения развития, ранней диагностики и эффективных методов коррекции деменции, способных облегчить нагрузку по уходу за этими пациентами, ложащуюся на плечи семьи и общества. Однако, около 50% деменций остаются нераспознанными среди пациентов, обращающихся за первичной медицинской помощью, и соответственно не получают адекватного лечения. 8

 

Диагностический поиск при деменции включает:

- сбор анамнеза (из медицинской документации, со слов родственников и пациента);

- нейропсихологическое тестирование; - исследование выраженности нарушений повседневной активности;

- оценка эмоционального статуса и поведенческих нарушений; - общий физикальный и неврологический осмотр;

- консультации смежных специалистов (по показаниям);

- лабораторные исследования;

- нейровизуализация (КТ/МРТ ГМ).

Перечисленные этапы направлены на поиск первопричины деменции и, в первую очередь, на исключение заболеваний с обратимым когнитивным снижением, такие как:

- системные заболевания, сопровождающиеся проявлениями сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, печеночной и почечной недостаточностью

- эндокринная патология (сахарный диабет, гипо- или гипертиреоз)

- дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты

- токсическая энцефалопатия

- нормотензивная гидроцефалия

- хроническая субдуральная гематома

- объемные процессы головного мозга

- нейросифилис, нейроборрелиоз, ВИЧ

- различные васкулиты, саркоидоз

При расспросе пациента следует уделить внимание выяснению всего списка препаратов, которые принимает пациент и оценить, не является ли когнитивная проблема побочным действием лекарств с седативным или холинолитическим эффектом.

• Антигистаминные • Антидепрессанты с холинолитическими эффектами – амитриптилин • Антиконвульсанты (барбитураты, вальпроевая кислота) • Антихолинергические средства • Бензодиазепины • Бетта-адреноблокаторы • Гипотензивные средства (резерпин, клонидин) • Интерфероны • Кортикостероиды • Миорелаксанты • Нейролептики • НПВС • Опиоиды • Снотворные • Статины • Цитостатики2

Часто причиной жалоб на снижение памяти являются тревога и депрессия.

Люди редко связывают изменение своих умственных способностей с психоэмоциональным состоянием и вряд ли станут рассказывать о наличии у них постоянной «свободно плавающей» тревоги, не зависящей от какой-то конкретной причины. Скорее они будут жаловаться на снижение концентрации внимания, забывчивость по мелочам, трудности с принятием решений, невозможность сосредоточиться на какой-то одной задаче, что-то прочитать и запомнить. Часто они говорят, что прочитав половину страницы, поймали себя на мысли, что не помнят вообще ничего из прочитанного.

Тревожные пациенты обычно выглядят напряженными, суетливыми, ёрзают на стуле, многословны и не конкретны. Для подтверждения своего предположения следует спросить о постоянном или эпизодическом сердцебиении, чувстве нехватки воздуха, учащенном мочеиспускании, давящих, сжимающих болях, нарушении засыпания, частых пробуждениях в течение ночи, постоянном ожидании, что что-то плохое может вот-вот случиться.

Депрессивные пациенты жалуются на ухудшение памяти, замедление мышления, «тугодумство», трудности при концентрации внимания, потерю сил, нарушение сна. Свой сниженный фон настроения они считают закономерным результатом телесного состояния. Выглядят обычно мрачными, говорят медленно, «как из последних сил».

Когнитивные нарушения, вызванные тревожно-депрессивными состояниями, корректируются назначением антидепрессантов в адекватной дозе и адекватным курсом (не менее 2-х месяцев для определения эффективности препарата). Наличие у пациента впервые выявленной в среднем или пожилом возрасте тревоги и/или депрессии, не связанной со стрессом, должно заставить врача задуматься о наличии соматического заболевания, при котором эмоциональные нарушения являются лишь одним из симптомов.2 Однако, проанализировав все выше изложенное, специалист чаще проводит дифференциальную диагностику между болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией при дисциркуляторной энцефалопатии.

Оба эти процесса развиваются в пожилом возрасте, постепенно, медленно, с периодами временной стабилизации. В обоих случаях у пациента могут присутствовать сосудистые факторы риска, хотя надо отметить, что пациенты с болезнью Альцгеймера могут быть соматически совершенно здоровы и иметь в анамнезе только ОРВИ.11

Сосудистая деменция при ДЭП характеризуется дизрегуляторным когнитивным дефектом, проявляющимся нарушением целеполагания, планирования, контроля и осознанной регуляции самостоятельной деятельности, апатией, снижением концентрации внимания, быстрой истощаемостью от умственной деятельности, снижением речевой активности, вторичным снижением памяти с дефектом воспроизведения, но сохранным опосредованным запоминанием и узнаванием по подсказке. Для болезни Альцгеймера характерен амнестический вариант когнитивного снижения при котором память снижена на ближайшие события и напоминания и подсказки не помогают воспроизведению.2

Однако, основным отличием при этих формах деменции является наличие при ДЭП неврологического дефицита в виде пирамидного, экстрапирамидного, атактического, псевдо-бульбарного синдромов, нарушения походки и функции тазовых органов, выраженные в различной степени и сочетаниях.

При болезни Альцгеймера в течение первых 5-6 лет заболевания в неврологическом статусе пациента не выявляют каких-либо отклонений. На более поздних этапах появляются различные неврологические знаки - паркинсонизм в виде акинетико-ригидного синдрома с отсутствием реакции на леводопу; пирамидный синдром; синдром гипокинезии без ригидности с гипомимией, гипокинезией, нарушением ходьбы и постуральной неустойчивостью; нарушение ходьбы и постуральной неустойчивости без гипокинезии и ригидности в виде замедления ходьбы, укорочения шага, неуверенности при поворотах; постуральный или постурально-кинетический симметричный тремор (редко); псевдобульбарный синдром; стереотипии в виде постоянно повторяющихся ритмичных движений (скатывание полы одежды, потирание рук, поглаживание), эпилептические припадки. 18 При нейровизуализации у пациента с болезнью Альцгеймера наблюдается диффузное уменьшение объема мозга, расширение желудочковой системы и корковых борозд. На ранней стадии заболевания, когда эти явления ещё недостаточно выражены, диагностическое значение имеют признаки атрофии височно-теменной области, гиппокампа и миндалины. Наличие перевентрикулярного лейкоареоза или мелких сосудистых очагов не противоречит диагнозу БА. При сосудистой деменции наличие сосудистых изменений при нейровизуализации является обязательным диагностическим критерием. Это могут быть очаговые изменения, характерные для перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения (постинсультная деменция) и/или лейкоареоз (подкорковая сосудистая деменция при ДЭП).2

Лечение

Лечение когнитивных нарушений при деменции любой природы начинается прежде всего с коррекции сопутствующих соматических заболеваний, отмены или коррекции дозы лекарственных средств с седативным и/или холинолитическим эффектом. При сосудистой деменции имеется возможность повлиять на патогенетические процессы за счет коррекции сосудистых факторов риска.

При болезни Альцгеймера способов стабилизирующего влияния на дегенеративный процесс до сих пор не найдено. Однако известно, что и при сосудистой и при нейродегенеративной деменции в основе когнитивных и поведенческих нарушений лежит дефицит центрального ацетилхолина и повышение активности глутаматэргической системы. Коррекция этих нейротрансмиттерных нарушений позволяет стабилизировать или замедлить нарастание когнитивных и поведенческих нарушений, отсрочить появление тяжелых психотических симптомов деменции (бреда, галлюцинаций, агрессии и т.п.), улучшить повседневную активность и самостоятельность пациента, уменьшить количество сил и времени ухаживающих лиц, затраченное на уход за ним, повысить качество жизни пациента и его семьи. 2

Установлено, что при нейродегенеративных и при ишемических процессах в ЦНС происходит накопление в синаптической щели основного возбуждающего нейромедиатора - глутамата. Это приводит к низкоуровневому перевозбуждению нейронов, ухудшению их способности различать физиологические сигналы, приходящие с периферии, кроме этого, вызывает деполяризацию мембраны нейрона с избыточным поступлением кальция в клетку, что запускает процессы клеточного апоптоза. Способностью блокировать патологическую и улучшать физиологическую активность NMDA-рецепторов обладает Мемантин. Его действие основано на модулировании глутаматергической передачи в NMDA-рецепторах, через которые осуществляются взаимодействия различных отделов ЦНС.19 Воздействие на ацетилхолиновый дефицит при сосудистой и альцгеймеровской деменции возможно с помощью нескольких групп препаратов: ингибиторы ацетилхолинэстеразы (ИАХЭ) - донепезил, ривастигмин, галантамин, ипидакрин.1,19 предшественник ацетилхолина – холина альфосцерат,20 периферический вазодилататор, альфа-1-адреноблокатор – ницерголин (Сермион).21 Применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы (ИАХЭ) обосновано их способностью блокировать фермент, разрушающий ацетилхолин – ацетилхолинэстеразу, увеличивая время жизни ацетилхолина и усиливая холинергическую передачу.

Режим дозирования ИАХЭ:

Донепезил: 2 недели – 2.5 мг на ночь, 4 недели – 5 мг на ночь, далее – 10 мг на ночь – длительно.

Галантамин: 4 недели – по 5 мг 2 раза в день, далее – по 10 мг 2 раза в день – длительно.

Ипидакрин: 1 неделя – по 10 мг 2 раза в день, 2-я неделя – по 20 мг 2 раза в день, далее – по 40 мг 2 раза в день – длительно

Ривастигмин (не зарегистрирован в РБ) – 4 недели – по 1.5 мг 2 раза в день, 4 недели – по 3 мг 2 раза в день, далее – по 6 мг 2 раза в день или 4 недели пластырь 4.6 мг, далее пластырь 9.5 мг – длительно.1

При установлении диагноза деменции рекомендовано назначать один из ИАХЭ по указанной схеме, оценить эффективность и безопасность выбранного препарата через 3 месяца по наличию стабилизации или замедлению прогрессирования деменции, улучшению повседневной активности, а также выраженности побочных эффектов. При неэффективности одного ИАХЭ, назначенного в адекватной дозе, адекватным курсом, или при появлении выраженных побочных эффектов, следует заменить его другим представителем этой же группы.

Этот прием эффективен в 50% случаев.19 Предшественник ацетилхолин - холина альфосцерат, попадая в организм, расщепляется на холин и глицерофосфат. Холин участвует в синтезе ацетилхолина, улучшая тем самым синаптическую передачу. Глицерофосфат является предшественником фосфолипидов мембран нейронов, обеспечивая нейропротективное действие препарата.

Режим дозирования:

Холина альфосцерат по 400 мг 3 раза в день курсами по 3 месяца 2 раза в год. 20

Еще одним препаратом, способным повлиять на уровнь ацетилхолина в ЦНС является Сермион (ницерголин), производное эрголина, обладающее альфа-1-адреноблокирующим действием.

Применение Сермиона уменьшает вязкость крови за счет ингибирования агрегации тромбоцитов, тем самым улучшая микроциркуляцию. Антигипоксический эффект Сермиона связан с его способностью стимулировать захват и утилизацию глюкозы клетками ЦНС, активизировать биохимические процессы синтеза белка и нуклеиновых кислот, тем самым оптимизируя процессы энергообеспечения. Ещё одним компонентом многофакторного действия Сермиона является выявленная у ницерголина способность замедлять связанное с возрастом снижение содержания синтазы оксида азота в мРНК нейронов. В исследованиях доказано позитивное влияние этого вещества на процессы обучения, концентрацию внимания и память. В экспериментах на пожилых животных доказана способность Сермиона устранять возрастзависимое снижение концентрации ацетилхолина в коре головного мозга и полосатом теле, а также снижение высвобождения ацетилхолина в гиппокампе. При длительном приеме было отмечено снижение активности ацетилхолинэстеразы и повышение активности ацетилхолинтрансферазы, что оказывало позитивное влияние на поведенческие функции испытуемых. Кроме этого применение Сермиона активизирует Са-зависимую изоформу протеинкиназы С, что снижает продукцию патологического бетта-амилоида.21

В настоящий момент в исследованиях накоплено достаточно данных, подтверждающих эффективность и благоприятный профиль безопасности использования ницерголина при деменции. Сотрудниками Кокрейновского сообщества был проведен систематический обзор клинических испытаний по изучению эффективности и безопасности применения ницерголина при деменциях сосудистого и альцгеймеровского типов. Из 124 исследований в метаанализ были включены только 11 двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных испытаний, процесс рандомизации при которых соответствовал критериям Кокрейновского сообщества.

В результате анализа было установлено, что применение ницерголина в дозе 60 мг в сутки (по 20 мг 3 раза в день или по 30 мг 2 раза в день) длительностью от 4-х недель до 2-х лет оказывает положительное влияние на когнитивные способности, которые оценивались по шкале MMSE, а также уменьшает выраженность поведенческих нарушений, по клинической гериатрической шкале SCAG. 22 В другом систематическом обзоре (было показано, что применение ницерголина по 30 мг 2 раза в день у пациентов с деменцией улучшало когнитивные функции и поведенческие реакции у 89% пациентов. Эффект был очевиден уже через 2 месяца и сохранял преимущества перед плацебо через 6 и 12 месяцев.23

На основании приведенных данных можно рекомендовать Сермион в дозе 60 мг в сутки (по 20 мг 3 раза в день или по 30 мг 2 раза в день) для лечения когнитивных и поведенческих нарушений при деменции сосудистого и альцгеймеровского типа легкой и умеренной степени тяжести на длительный прием, в составе комплексной терапии. 21,23

Адаптировано. Литература:

1. Лихачев С. А., Наумовская Н. А. Когнитивные расстройства в практике невролога и психиатра // Видаль специалист. Неврология и психиатрия. – 2016. – С. 321-351 2. Левин О.С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике. М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 256 с. 3. Клинический протокол оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами. Приказ МЗ РБ № 502 от 26.05.2016. 4. Закон Республики Беларусь 7 января 2012 г. N 349-З «Об оказании психиатрической помощи» 5. World Health Organization. Dementia. Fact sheet. 12.12.2017 г. http://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/dementia 6. Galvin J. et all. Practical Guidelines for the Recognition and Diagnosis of Dementia. J Am Board Fam Med 2012;25:367–382. 7. Flanagan M. et al. Clinical-pathologic correlations in vascular cognitive impairment and dementia. Biochimica et Biophysica Acta 1862 (2016) 945–951. 8. Robinson L. et all. Dementia: timely diagnosis and early intervention BMJ 2015; 350:h3029 doi: 10.1136/bmj.h3029 (Published 16 June 2015) 9. Henon H. Poststroke dementia Incidence and relationship to prestroke cognitive decline. NEUROLOGY 2001;57:1216–1222 10. Vascular Dementia. Alagiakrishnan K. et all. Medscape. Updated: Nov 01, 2016. 11. Rizzi L. et all. Review Article Global Epidemiology of Dementia: Alzheimer’s and Vascular Types. BioMed Research International Volume 2014, ID 908915. http://dx.doi.org/10.1155/2014/908915. 12. Thoi K. F. et all. JAMA Intern Med. 2015;175(9):1450-1458. doi:10.1001/jamainternmed.2015.2152 Published online June 8, 2015 13. https://mini-cog.com/mini-cog-instrument/administering-the-mini-cog/ 14. Fiore K. Copyright Issues Hinder MMSE Use—Neurologists forced to look for alternate cognitive screening tests. MedPage Today June 09, 2015. 15. Hsieh S. et all. Validation of the Addenbrooke's Cognitive Examination III in frontotemporal dementia and Alzheimer's disease. Dement Geriatr Cogn Disord. 2013;36(3-4):242-50. doi: 10.1159/000351671. Epub 2013 Aug 15. 16. Petersen RC et al. Mild cognitive impairment: clinical characterisation and outcome. Arch Neurol 1999; 56;303-308. 17. Li J et all. Vascular risk factors promote conversion from mild cognitive impairment to Alzheimer disease. Neurology. 2011;76(17):1485-91. 18. Левин О.С., Гаврилова С.И., Жданеева Л.В. Неврологические нарушения при болезни Альцгеймера// Журн. неврол. и психиатрии. – 2010. – Т. 110 - № 7. – С. 4-8. 19. Белоусов Ю.Б., Данилов А.Н., Зырянов С.К. Рациональные фармакотерапевтические алгоритмы ведения пациентов с болезнью Альцгеймера // Журн. неврол. и психиатрии. – 2010. – Т. 110 - № 7. – С. 59-64. 20. Parnetti L1, Amenta F, Gallai V. Choline alphoscerate in cognitive decline and in acute cerebrovascular disease: an analysis of published clinical data. PubMed. Mech Ageing Dev. 2001 Nov;122(16):2041-55. 21. Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства сермион. 22. Fioravanti M., Flicker L. Nicergoline for dementia and other age associated forms of cognitive impairment (Review). 2007 Cochrane Collaboration. 23. Bengt Winblad Clin Drug Invest 2008; 28 (9): 533-552).

 

PP-SER-BLR-0007 08.08.2019

Материал предназначен для специалистов здравоохранения.

С полным текстом инструкции лекарственного средства Сермион можно ознакомиться в разделе Сермион